Инструкция по заполнению:

1. ПОСТАВЬТЕ ОТМЕТКУ "ДА" рядом с вопросами/ утверждениями, только когда Вы согласны, что этот признак является постоянной или периодически повторяющейся проблемой Вашего здоровья или фактором, влияющим на Вас

2. НЕ ПОДТВЕРЖДАЙТЕ ПРИЗНАК, если название болезни /симптома Вам незнакомо или Вы сомневаетесь.

Ваше имя:

Ваш e-mail:

я согласен с условиями пользовательского соглашения

Вопросы

1. ГУБЫ Наблюдается воспаление в углах рта, болезненные трещины в углах рта или двухсторонние рубцы, изъязвления в углах рта?

ДА

2. ГУБЫ Имеется шелушение, истончение оболочки губ с их набуханием, ярко-красной окраской, появление кровоточащих вертикальных трещин?

ДА

3. ЯЗЫК Имеется болезненность языка с его покраснением, опуханием, жжением?

ДА

4. ДЕСНЫ Наблюдаются синюшные, кровоточащие десны (часто кровоточат при чистке зубов, пережевывании грубой пищи)?

ДА

5. КОЖА Отмечается сухость кожи с шелушением и воспалениями, чаще - на тыльной стороне плеча и у локтя, на наружной стороне бедер и голеней?

ДА

6. КОЖА Наблюдается излишне жирная кожа лица с воспалениями, шелушениями, белыми и черными угрями - более проявляется у крыльев носа, на лбу?

ДА

Вопросы

7. КОЖА Наблюдается угревая сыпь, фурункулез в различных частях тела (не только на лице)?

ДА

8. КОЖА Наблюдаются мелкие точечные кровоизлияния в местах кожи, подвергающихся давлению (ремнем, резинкой), частые беспричинные синяки?

ДА

9. КОЖА Отмечаются атеромы в коже век (отложения холестерина в виде резко очерченных желтых утолщений)?

ДА

10. НОГТИ Имеются множественные (2 и более) белые пятна под ногтями рук?

ДА

11. НОГТИ Отмечается повышенная ломкость и (или) истончение, слоение, исчерченность ногтей?

ДА

12. ВОЛОСЫ Наблюдается равномерное облысение (повышенное выпадение волос головы)?

ДА

Вопросы

13. ВОЛОСЫ Наблюдается очаговое выпадение волос головы?

ДА

14. ВОЛОСЫ Наблюдается перхоть в волосах головы?

ДА

15. ВОЛОСЫ Наблюдаются тусклые, ломкие, сухие и (или) слишком быстро седеющие волосы головы?

ДА

16. ЖАЛОБЫ Имееются жалобы на снижение остроты зрения в темноте или очень медленное восстановление зрения в темноте - "куриная слепота"?

ДА

17. ЖАЛОБЫ Имеются жалобы на жжение, покалывание ЯЗЫКА без его видимых изменений?

ДА

18. ЖАЛОБЫ Отмечается быстрая утомляемость глаз с признаками светобоязни, постоянного слезотечения, жжения и зуда в глазах?

ДА

Вопросы

19. ЖАЛОБЫ Имеются жалобы на бессонницу в сочетании с периодическими болями в мышцах, не связанными с физическими нагрузками?

ДА

20. ЖАЛОБЫ Отмечается сильная болезненность икроножных мышц при обычном (не сильном) надавливании на мышцы пальцами?

ДА

21. ЖАЛОБЫ Отмечаются внезапные судороги в икроножных мышцах в любое время суток?

ДА

22. ЖАЛОБЫ Отмечаются чаще ночные судороги (спазмы) в икроножных мышцах?

ДА

23. ЖАЛОБЫ Отмечается частое непроизвольное подергивание (дрожание) век глаз?

ДА

24. ЖАЛОБЫ Отмечается повышенная нервная возбудимость, раздражительность?

ДА

Вопросы

25. ЖАЛОБЫ Отмечаются частые кровотечения из носа?

ДА

26. ЖАЛОБЫ Отмечается нервозность и раздражительность с временными ощущениями местного онемения, покалывания, судорог рук или ног?

ДА

27. ЖАЛОБЫ Отмечаются жалобы на ноющие, давящие боли в костях, чаще усиливающиеся ночью?

ДА

28. ЖАЛОБЫ Отмечаются жалобы на повторяющийся понос и вздутие живота после употребления жирной пищи?

ДА

29. ЖАЛОБЫ Отмечается извращение вкуса (желание употреблять мел, известку, сырой мясной фарш, уголь, сухие макароны и т.д.) и (или) запаха - нравятся запахи лака, красок, бензина, ацетона, растворителей?

ДА

30. ЖАЛОБЫ Отмечается постоянная слабая дрожь кистей, кончиков пальцев рук?

ДА

Вопросы

31. ЖАЛОБЫ Отмечается частая головная боль, не связанная с колебаниями артериального давления?

ДА

32. ЖАЛОБЫ Отмечаются симптомы аллергии в различных проявлениях?

ДА

33. ЖАЛОБЫ Отмечаются периодические отеки (чаще - на конечностях, лице)?

ДА

34. ЖАЛОБЫ Отмечается снижение сексуального (полового) влечения или его полное отсутствие?

ДА

35. ЛЕЧЕНИЕ Отмечается в последние полгода продолжительное (3 мес. и более) лечение антибиотиками, сульфаниламидами, противотуберкулезными препаратами?

ДА

36. ЛЕЧЕНИЕ Отмечается длительный (продолжительностью более 3 месяцев) прием пероральных контрацептивов (противозачаточных средств в таблетках для женщин)?

ДА

Вопросы

37. ЛЕЧЕНИЕ Отмечается длительный (продолжительностью более 3 мес.) систематический прием лекарств - транквилизаторов (препаратов в таблетках, успокаивающих нервную систему)?

ДА

38. ЛЕЧЕНИЕ Отмечается длительный (продолжительностью более 3 мес.) систематический прием лекарств - анальгетиков (обезболивающих препаратов в таблетках)?

ДА

39. ЛЕЧЕНИЕ Отмечается длительный (продолжительностью более 3 мес.) систематический прием мочегонных препаратов в таблетках?

ДА

40. ЛЕЧЕНИЕ Отмечается в последние полгода длительный (продолжительностью 1 мес. и более) прием в таблетках препаратов - салиципатов – аспирина и других препаратов этой группы?

ДА

41. ПРИВЫЧКИ Отмечается злоупотребление кофе (в среднем 2 и более чашки кофе в день)?

ДА

42. ПРИВЫЧКИ Отмечается активное курение (в среднем полпачки или более сигарет в день)?

ДА

Вопросы

43. ПРИВЫЧКИ Отмечается злоупотребление алкоголем (в среднем 2 раза в неделю и чаще употребление крепких алкогольных напитков типа коньяка, водки - более 100 г на 1 прием)

ДА

44. ДРУГИЕ ФАКТОРЫ Отмечается активное донорство (сдача крови 3 и более раз в году)?

ДА

45. ДРУГИЕ ФАКТОРЫ Отмечается строгое вегетарианское питание - с полным исключением из диеты мяса, рыбы, яиц, молока?

ДА

46. ДРУГИЕ ФАКТОРЫ Отмечается недостаточное потребление непрогретых растительных масел (с пищей-менее 2 столовых ложки в день)?

ДА

47. ДРУГИЕ ФАКТОРЫ Отмечается избыточное потребление поваренной соли (досаливание пищи за столом, 2 раза в неделю и чаще потребление копченостей, солений, маринадов, мясных и рыбных консервов)?

ДА

48. ДРУГИЕ ФАКТОРЫ Отмечается постоянный тяжелый физический труд или систематические занятия спортом с большими физическими нагрузками - бегом, аэробикой, теннисом, бодибилдингом, футболом, борьбой и т.п.?

ДА

Вопросы

49. ИМЕЮТСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (СОСТОЯНИЯ), ЛИБО ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ (ПЕРЕЧИСЛЕНЫ В ПОСЛЕДУЮЩИХ ВОПРОСАХ):

ДА

50. Ангина (тонзиллит) - воспаление миндалин или хронический фарингит - воспаление глотки

ДА

51. Анемия-"малокровие"-низкий уровень гемоглобина крови

ДА

52. Беременность или грудное вскармливание ребенка

ДА

53. Артрит (воспаление суставов с болями в суставах)

ДА

54. Бронхиальная астма

ДА

Вопросы

55. Блефарит (воспаление век глаз с их покраснением)

ДА

56. Бронхит (воспаление бронхов) с длительным кашлем

ДА

57. Гастрит и (или) язвенная болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки

ДА

58. Бесплодие женское

ДА

59. Гепатит (воспаление печени, желтуха) острый или хронический

ДА

60. Геморрой

ДА

Вопросы

61. Глаукома (болезнь глаз с повышением внутриглазного давления)

ДА

62. Герпес (вирусная инфекция с высыпаниями вокруг губ, на лице)

ДА

63. Гипертоническая болезнь (повышенное давление крови) или стенокардия (приступы сильных болей за грудиной сердечного происхождения)

ДА

64. Гингивит, парадонтит (хроническое воспаление десен и околозубных тканей с их кровоточивостью))

ДА

65. Головная боль (повторяющиеся приступы)

ДА

66. Депрессия (длительное состояние подавленного угнетенного настроения, безразличия к окружающему, связанное с физическими, психическими травмами, гормональными сдвигами в организме)

ДА

Вопросы

67. Дерматит хронический (повторяющиеся воспаления кожи различного происхождения)

ДА

68. Грибковое поражение полости рта (афтозный стоматит)

ДА

69. Дисбактериоз кишечника (стойкое нарушение нормальной микрофлоры кишечника с нарушением функции кишечника)

ДА

70. Желчнокаменная болезнь (камни в желчном пузыре) или холецистит - воспаление желчного пузыря

ДА

71. Запоры или колиты (воспаления кишечника) с запорами

ДА

72. Зоб (эндемический зоб, стойкое увеличение щитовидной железы)

ДА

Вопросы

73. Катаракта (болезнь глаз с помутнением хрусталика глаза)

ДА

74. Дисменорея (болезненные нарушения менструального цикла у женщин)

ДА

75. Климакс у женщин

ДА

76. Конъюнктивит (воспаление конъюнктивы-слизистой оболочки глаз)

ДА

77. Капилляротоксикоз

ДА

78. Красная волчанка

ДА

Вопросы

79. Мастопатия хроническая или фиброцистит (заболевания молочных желез у женщин)

ДА

80. Миопатия

ДА

81. Нарушение цветового зрения (неправильное различение цвета - дальтонизм)

ДА

82. Невралгии (сильные боли по ходу нервов - чаще на лице, конечностях)

ДА

83. Мононуклеоз

ДА

84. Невриты

ДА

Вопросы

85. Нейродермит (хроническое заболевание кожи с сильным зудом, воспалением)

ДА

86. Ожирение (избыточная масса тела, на 30% и более выше идеальной массы тела). Идеальную массу тела приближенно определите как Ваш рост в сантиметрах минус 100

ДА

87. ОРВИ, простуды, грипп частые (два и более раз за последний год)

ДА

88. Неврастения

ДА

89. Панкреатит (воспаление поджелудочной железы) острый или хронический

ДА

90. Паркинсона, болезнь

ДА

Вопросы

91. Переломы костей вялозаживающие

ДА

92. Отит (воспаление внутреннего уха с болью в ухе)

ДА

93. Понос различного происхождения в последние 3 - 4 месяца (продолжительностью 1 и более недель)

ДА

94. Подагра (отложение солей с болями в суставах)

ДА

95. Почечнокаменная болезнь (камни в почках)

ДА

96. Предменструальный синдром у женщин (болезненное состояние, неприятные ощущения за несколько дней до начала менструации)

ДА

Вопросы

97. Псориаз

ДА

98. Радикулит, остеохондроз

ДА

99. Простатит, аденома простаты у мужчин

ДА

100. Раны, плохо заживающие (включая послеоперационные)

ДА

101. Рак или доброкачественные опухоли

ДА

102. Рейно, болезнь

ДА

Вопросы

103. Сахарный диабет

ДА

104. Сердечная аритмия

ДА

105. Сердечно-сосудистая недостаточность

ДА

106. Рассеянный склероз

ДА

107. Склеродермия

ДА

108. Трофические язвы (хронические, подолгу незаживающие язвы, чаще-на голени)

ДА

Вопросы

109. Туберкулез

ДА

110. Стресс и высокое нервно-психическое напряжение

ДА

111. Тугоухость (потеря слуха)

ДА

112. Цирроз печени

ДА

113. Экзема

ДА

114. Уретрит, цистит (воспалительные заболевания мочевыводящих путей)

ДА

Вопросы

115. Эпилепсия

ДА

116. Неблагоприятное воздействие шума на организм в условиях производства

ДА

117. Неблагоприятное воздействие на организм вредных химических веществ в условиях производства

ДА

118. Близорукость, дальнозоркость (нарушение остроты зрения)

ДА

119. Интенсивная работа на компьютере

ДА

120. Грибковые инфекции (молочница, грибковые поражения кишечника, кожи)

ДА

Вопросы

121. Воспалительные и гнойные заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит)

ДА

Назад